de Suzana Turcu, cercetător științific
în cadrul Institutului de Antropologie Fr. I. Rainer, Academia Română
Programele de finanțare pentru reformele sistemice din sănătate sunt, prin construcție, mai scurte decât reformele pe care și le propun, iar Planul Național de Redresare și Reziliență ilustrează această contradicție cu o claritate aproape didactică. Mecanismul european de redresare postpandemică a fost proiectat pentru a produce rezultate verificabile în termene scurte, normal pentru un instrument de finanțare cu orizont de implementare fixat la câțiva ani. Însă sistemele de sănătate nu se reformează în ritmul în care se construiesc spitale. Decalajul dintre cele două ritmuri nu este un accident administrativ, ci este o caracteristică structurală a reformei în sănătate publică, pe care literatura de specialitate o documentează de câteva decenii (Saltman & Figueras, 1997) și pe care România o întâlnește acum, cu aproape 2,5 miliarde de euro în joc.
Prin Componenta 12 a PNRR, România a angajat circa 2,5 miliarde de euro pentru modernizarea sistemului medical, cea mai mare sumă alocată unui singur program de reformă medicală în istoria României. Potrivit datelor publicate de MIPE, la data elaborării acestui material, din bugetul alocat sănătății prin PNRR erau contractate puțin peste jumătate din fonduri (1,24 miliarde euro / 1.588 de proiecte). Distribuția acestor fonduri spune ceva esențial despre prioritățile asumate: cea mai mare parte este investită în infrastructură fizică, iar restul în digitalizare, medicină primară și servicii comunitare. Această structură nu este greșită în sine. Deficitul infrastructural al României este real și documentat, iar rata mortalității evitabile se situează la aproape dublul mediei UE-27 (Eurostat, 2024). Dar, după cum arată în mod consistent literatura privind eficacitatea reformelor în sănătate, investițiile în capacitate fizică produc impact limitat atunci când nu sunt însoțite de modificări ale regulilor după care funcționează acea capacitate (Cylus et al., 2016).
Pentru a înțelege ce înseamnă această distanță în practică, e util să urmărim traseul unui pacient obișnuit prin sistemul actual. Un bărbat de cincizeci de ani din XX cu dureri toracice recurente ajunge, cel mai probabil, direct la camera de gardă a Spitalului Județean – nu pentru că ar fi o urgență clară, ci pentru că medicul de familie din zona sa are o listă de aproximativ 1.500 de pacienți, programările se fac cu săptămâni înainte, iar investigațiile cardiologice de bază nu sunt disponibile în cabinetul primar. La spital, va repeta analize pe care le-a mai făcut cu câteva luni în urmă, deoarece dosarul său medical nu este accesibil electronic echipei care îl primește. Va ocupa un pat și timpul unui medic specialist pentru o problemă care, într-un sistem funcțional, ar fi fost gestionată ambulatoriu. Când va fi externat, scrisoarea medicală va ajunge la medicul de familie câteva zile mai târziu, pe hârtie. Niciuna dintre investițiile PNRR nu schimbă, în mod direct, vreunul dintre aceste puncte de blocare. Ele construiesc doar camere de gardă moderne în care același traseu se va repeta.
Cel mai vizibil capitol al PNRR rămâne construcția de spitale noi. Portofoliul inițial cuprindea peste douăzeci de obiective, ulterior redus, prin mai multe runde de revizuire cu Comisia Europeană, la aproximativ opt proiecte majore finanțate strict din mecanismul de redresare: spitalele regionale din Cluj și Craiova, unități județene din Bistrița (singurul obiectiv finalizat până în prezent), Sibiu și Constanța, Institutul de Boli Cardiovasculare din Târgu-Mureș și câteva proiecte din București. Restul au migrat pe alte linii de finanțare sau au rămas în așteptare. Chiar și în forma revizuită, volumul de construcție medicală nou pornit depășește tot ce s-a realizat în România în ultimele trei decenii.
Ceea ce merită examinat cu mai multă atenție este ceea ce nu se construiește în paralel cu spitalele.
Componenta dedicată medicinei de familie, în valoare totală de aproximativ 180,5 de milioane de euro pentru dotarea și renovarea a circa 3.000 de cabinete, se adresează unei probleme reale a sistemului sanitar. Ceea ce nu se schimbă încă este logica financiară care guvernează comportamentul medicilor de familie: sistemul de plată rămâne bazat pe numărul de pacienți și consultații, fără a fi prevăzute stimulente pentru activitate preventivă, pentru monitorizarea activă a pacienților cronici sau pentru atingerea unor indicatori de sănătate populațională. Un cabinet proaspăt echipat, cu medic nerecompensat pentru prevenție, va funcționa după aceleași priorități ca și înainte de renovare. Experiența spaniolă, unde introducerea indicatorilor de performanță preventivă în contractele medicilor de familie a produs o scădere măsurabilă a ratei de internări pentru afecțiuni tratabile ambulatoriu, demonstrează că modificarea stimulentelor financiare, nu a spațiului fizic, este variabila care contează (Gervás et al., 2012).
Digitalizarea ridică o problemă similară, dar mai complicată. Proiectele există: dosar electronic al pacientului, infrastructură pentru telemedicină, sisteme integrate de management clinic. Însă aceste proiecte se suprapun unui peisaj informatic deja fragmentat, în care România operează simultan mai multe platforme incompatibile, contractate în perioade diferite, cu arhitecturi tehnice care nu comunică între ele. Riscul nu este că digitalizarea nu se face, ci că se adaugă un nou strat unui sistem deja supracomplicat. Experiența Estoniei, care a construit în anii 2000 un sistem e-Health unificat cu utilizare obligatorie și cu condiționarea decontării de înregistrarea în platformă, sugerează că diferența nu o face tehnologia, ci obligativitatea și integrarea (Lai et al., 2013). România are, tehnic, componentele necesare. Îi lipsește decizia sau capacitatea de a le face să funcționeze împreună – o problemă de voință politică și capacitate administrativă, nu o problemă legată de lipsa de finanțare.
Niciuna dintre componentele planului nu adresează însă ceea ce rămâne, structural, una dintre cele mai acute vulnerabilități ale sistemului: exodul personalului medical. România a înregistrat, în deceniile de după aderarea la UE, unele dintre cele mai ridicate rate de emigrare a medicilor și asistentelor din Uniunea Europeană – un fenomen care, deși s-a atenuat parțial după creșterile salariale din 2017-2018, continuă să afecteze în mod disproporționat ruralul și specialitățile deficitare (Wismar et al., 2011; Stancu et al., 2025). Datele recente sugerează că problema s-a deplasat: emigrarea medicilor a scăzut semnificativ, de la peste 1.500 de cazuri anual în 2012 la sub 500 în 2021 (Galan et al., 2025), dar salariile personalului medical nu au mai ținut pasul cu creșterile din restul economiei după 2018, traducându-se într-o depreciere relativă a remunerației față de media națională, iar dezechilibrele teritoriale persistă. Investițiile în infrastructură nu rezolvă niciuna dintre aceste dimensiuni; în unele scenarii, le pot face mai vizibile, prin crearea unui contrast și mai pronunțat între clădirile noi și personalul insuficient care ar trebui să le anime. Un spital regional modern fără un model clar de retenție a specialiștilor de care are nevoie reprezintă o problemă de planificare sistemică, nu una de implementare, iar PNRR nu conține mecanisme semnificative care să se adreseze acestei probleme.
Obstacolele nu sunt greu de identificat, dar sunt greu de depășit tocmai pentru că nu sunt tehnice. Primul ține de logica mecanismului de finanțare însuși: termenul-limită din 2026 favorizează proiectele cu livrabile fizice și verificabile și dezavantajează reformele procesuale, al căror impact devine vizibil pe orizonturi de cinci până la zece ani. Această distorsiune nu este specifică României, dar efectele ei sunt mai pronunțate acolo unde capacitatea administrativă de a implementa rapid reformele structurale este limitată. Portugalia, frecvent citată ca model de absorbție eficientă a fondurilor europene (Comisia Europeană, 2024), a rezolvat parțial această problemă prin prioritizarea consecventă a obiectivelor cu orizont scurt și prin construirea unor unități administrative dedicate, cu expertiză tehnică proprie. România a pornit cu un portofoliu supradimensionat față de capacitatea reală de execuție, ceea ce explică seria de revizuiri care au marcat planul de la lansare.
Al doilea obstacol este cel politic, în sens tehnic. Investițiile în infrastructură generează dividende electorale vizibile. Reformele structurale nu presupun inaugurări, iar modificarea contractului-cadru cu medicii de familie nu produce fotografii utile pentru platformele media. Introducerea unor criterii reale de performanță în selecția și evaluarea managerilor de spitale afectează direct rețele de influență locală construite în jurul unor instituții cu bugete considerabile. Nu este vorba neapărat de rea-credință, ci de o logică a stimulentelor care orientează sistematic resursele spre ceea ce se vede, nu spre ceea ce funcționează.
Al treilea obstacol este cel al integrării sistemice. Modelul finlandez demonstrează că cele mai bune rezultate în sănătatea populațională apar atunci când îngrijirea medicală, serviciile sociale și prevenția operează ca un sistem integrat, nu ca departamente paralele cu bugete separate (Keskimäki et al., 2019). România construiește spitale noi fără să fi rezolvat mai întâi problema fluxurilor de pacienți. Ambulatoriile rămân subdimensionate, filtrarea prin medicina primară este ineficientă, iar comunicarea dintre nivelurile de îngrijire este sporadică. Reforma daneză a infrastructurii spitalicești, care a implicat reducerea deliberată a numărului de unități în favoarea unor centre mari și bine integrate, oferă un contramodel instructiv: nu mai multe spitale, ci spitale mai bune și mai bine conectate cu restul sistemului (Birk et al., 2024).
O problemă distinctă, insuficient discutată în dezbaterea publică despre PNRR, este cea a sustenabilității operaționale după 2026. Fondurile europene acoperă investiția inițială, respectiv: construcție, dotare, infrastructură digitală. Ele nu vizează costurile recurente: salariile personalului, consumabilele, mentenanța echipamentelor, utilitățile. Un spital regional nou, cu câteva sute de paturi și secții specializate, implică un buget operațional anual considerabil, care va trebui asigurat integral din surse naționale. România nu a publicat o analiză detaliată a sustenabilității financiare pe termen mediu a obiectivelor PNRR din sănătate, ceea ce ridică semne de întrebare legitime privind capacitatea sistemului public de a absorbi costurile de funcționare ale infrastructurii pe care o construiește acum. Experiența altor state care au beneficiat de finanțări masive pentru infrastructură medicală arată că lipsa unui model clar de finanțare recurentă poate transforma un activ în pasiv în câțiva ani de la inaugurare (Rechel et al., 2016).
România se află, în acest moment, într-o poziție mai complicată decât o descriu atât susținătorii PNRR, cât și criticii acestuia. România construiește și asta contează. Dar investește preponderent în capacitate fizică, într-un sistem ale cărui reguli de funcționare rămân în mare parte neschimbate, al cărui personal continuă să emigreze și pentru al cărui cost operațional viitor nu există încă soluții clare. Cercetarea privind reformele în sănătate a arătat în mod repetat că această combinație produce rezultate predictibile: sisteme mai moderne în forma lor materială, dar structural similare în logica lor de funcționare (Kruk et al., 2018). În timp, infrastructura suferă un proces normal de depreciere fizică, însă disfuncțiile sistemice neadresate se adâncesc.
Întrebarea cu adevărat relevantă pentru Componenta 12 a PNRR nu este ce se construiește până la 31 august 2026, ci ce se schimbă după. Digitalizarea obligatorie și integrată, stimulentele financiare pentru prevenție, managementul performativ al spitalelor, un model de retenție a personalului medical și un cadru clar de finanțare recurentă sunt reforme care nu costă la fel de mult ca un spital regional și nu au aceeași vizibilitate, dar care, conform experienței europene, fac diferența dintre un sistem care funcționează și unul care arată bine în fotografiile de inaugurare.
Referințe
Birk HO, Vrangbæk K, Rudkjøbing A, Krasnik A, Eriksen A, Richardson E, Smith Jervelund S. Denmark: Health system review. Health Systems in Transition, 2024; 26(1): i–152. ISBN 9789289059565
Comisia Europeană. (2024). Assessment of Romania’s Recovery and Resilience Plan: Staff Working Document. Publications Office of the European Union. https://reforms-investments.ec.europa.eu/recovery-and-resilience-facility-1/country-pages/romanias-recovery-and-resilience-plan_en
Cylus, J., Papanicolas, I., & Smith, P. C. (Eds.). (2016). Health system efficiency: How to make measurement matter for policy and management. WHO Regional Office for Europe.
Eurostat. (2024). Amenable and preventable deaths statistics. European Commission. https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Amenable_and_preventable_deaths_statistics
Galan, A., Olsavszky, V., & Vlădescu, C. (2025). Mitigating health workforce migration in Romania: policy lessons for Europe. Human Resources for Health, 23, 1–14. https://doi.org/10.1186/s12960-025-01003-5
Gervás, J., Fernández, M. P., & Starfield, B. H. (2012). Primary care, financing and gatekeeping in Western Europe. Family Practice, 11(3), 307–317. https://doi.org/10.1093/fampra/11.3.307
Keskimäki, I., Tynkkynen, L. K., Reissell, E., Koivusalo, M., Saporito, M., Tammelin, M., Bergman, V., & Winblad, I. (2019). Finland: Health system review. Health Systems in Transition, 21(2), 1–166. WHO/European Observatory on Health Systems and Policies. https://iris.who.int/server/api/core/bitstreams/af57d983-5594-4230-9544-9bdaada63d77/content
Kruk, M. E., Gage, A. D., Arsenault, C., Jordan, K., Leslie, H. H., Roder-DeWan, S., & Pate, M. (2018). High-quality health systems in the Sustainable Development Goals era: Time for a revolution. The Lancet Global Health, 6(11), e1196–e1252. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(18)30386-3
Lai T, Habicht T, Kahur K, Reinap M, Kiivet R, van Ginneken E. Estonia: health system review. Health Syst Transit. 2013;15(6):1-196. PMID: 24334730. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24334730/
Rechel, B., Džakula, A., Duran, A., Fattore, G., Edwards, N., Grignon, M., Haas, M., Habicht, T., Marchildon, G. P., Moreno, A., Ricciardi, W., Vaughan, L., & Smith, T. A. (2016). Hospitals in rural or remote areas: An exploratory review of policies in 8 high-income countries. Health policy (Amsterdam, Netherlands), 120(7), 758–769. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2016.05.011
Saltman, R. B., & Figueras, J. (1997). European health care reform: Analysis of current strategies. WHO Regional Publications, European Series No. 72.ISBN 9289013362
Stancu, B., Popa, S. L., Ismaiel, A., Turtoi, D. C., Brata, A. M., Duse, T. A., Pop, C., Barsan, M., Padureanu, A. M., Dita, M. O., Pop, A., Dumitrascu, D. I., Brata, V. D., Mihaileanu, F. V., Ciocan, R. A., Gherman, C. D., Leucuta, D. C., Puia, A., & Puia, I. C. (2025). Physician migration in Romania: a study on the emigration preferences within the Cluj County healthcare system. Medicine and Pharmacy Reports, 98(2), 203–209. https://doi.org/10.15386/mpr-2721
Wismar, M., Maier, C. B., Glinos, I. A., Dussault, G., & Figueras, J. (Eds.). (2011). Health professional mobility and health systems: Evidence from 17 European countries. WHO/European Observatory on Health Systems and Policies. ISBN 9789289002479
